Добровольное медицинское страхование: как получить полис ДМС физическому лицу

Что такое ДМС

На бытовом уровне ДМС часто воспринимают, как комплекс медицинских услуг, которые можно получить, купив абонемент (подобно абонементу в фитнес-салон). На самом деле ДМС – это финансовая услуга, как и любая другая услуга страхования. В программе ДМС участвуют:

• застрахованное лицо (получает медицинские услуги);
• страхователь, оформивший полис ДМС для физических лиц (это может быть сам застрахованный, его работодатель, родственник или любое другое лицо);
• медучреждение (оказывает медуслуги застрахованному);
• страховая компания (оплачивает оказание медицинских услуг выгодоприобретателю по медицинскому страховому полису);
• выгодоприобретатель (застрахованный или медучреждение).

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Выделяют следующие основные виды добровольного медицинского страхования:

• индивидуальное, когда полис ДМС оформляется на одного человека, эта форма страхования не получила в России широкого распространения;
• коллективное (корпоративное), когда страхуется группа людей, как правило, сотрудников организации, а в качестве страхователя может выступать работодатель и/или сами работники.

Что лечат по ДМС

Широко распространено мнение, что по ДМС можно лечить всё, однако это далеко не так. Страховка ДМС для физических лиц позволяет получать медуслуги только из приведённого в договоре страхования перечня страховых случаев. Услуги, на которые может рассчитывать застрахованный, зависят от наполнения программы.

Для иллюстрации приведём перечень медуслуг, предусмотренных в страховом полисе «Доктор РЕСО Стандарт» от компании РЕСО-Гарантия:

• амбулаторная помощь (число приёмов врачей различных специальностей не ограничено);
• помощь на дому (в пределах административных границ населённого пункта);
• скорая помощь (в пределах административных границ населённого пункта);
• телемедицина (услуги Видеодоктор, РЕСО-Психолог, Второе медицинское мнение);
• экстренная помощь на территории России при остром ухудшении здоровья.

Дополнительно в полис могут быть включены:

• диагностическая программа для взрослых «Азбука здоровья»;
• диагностическая программа для детей «Скоро в школу/детский сад»;
• стоматологическая помощь (ДМС со стоматологией);
• экстренный стационар;
• онко-поддержка.

Что не будут лечить

Принимая решение о покупке полиса ДМС, следует чётко осознавать особенности добровольного медицинского страхования, чтобы не тратить время на ненужные разборки:

• вам откажут в оплате медуслуг, которые не вошли в оговорённые договором страховые случаи;
• вам не оплатят медуслуги, которые были получены с нарушением установленных процедур или необходимость их получения была вызвана неправомерными действиями застрахованного.

Например, не будут оплачены лечение или диагностика, если:

• при оформлении полиса были указаны недостоверные сведения относительно заболеваний застрахованного;
• если они были получены в медучреждении не из списка страховой компании;
• они были проведены не по назначению врача;
• застрахованному понадобилось лечение из-за повреждения здоровья в состоянии алкогольного опьянения, при управлении транспортным средством после приёма некоторых лекарств, снижающих внимание, при умышленном нанесении вреда здоровью или попытке самоубийства.

Чем ОМС отличается от ДМС

Практически у каждого человека есть полис обязательного медицинского страхования (ОМС). ДМС не подменяет, а скорее дополняет возможности ОМС, позволяя получать расширенный спектр медуслуг желаемого качества. Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования приведены в таблице.

Кому нужен полис ДМС

Аббревиатура «ДМС» расшифровывается, как «добровольное медицинское страхование», и в целом это соответствует нормативной базе и практике её применения:

• корпоративное ДМС для сотрудников при трудоустройстве используется в организациях, как инструмент поощрения, кроме того, добровольное медицинское страхование работников выступает в роли стимула для карьерного роста (чем выше служебный статус, тем, как правило, привлекательнее условия ДМС, шире страховое покрытие полиса и перечень медучреждений, выше страховая сумма);
• добровольное медицинское страхование для физических лиц используется индивидуальными клиентами для повышения качества медицинского обслуживания, выходя за рамки ОМС.

Однако могут встречаться ситуации, когда полис ДМС должен быть оформлен в «добровольно-принудительном» порядке. Так, согласно ч. 10 ст. 13 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ, регламентирующего правовое положение иностранцев в РФ, иностранный работник должен иметь действующий на территории РФ полис ДМС либо работодатель должен заключить договор с медучреждением на получение работником медпомощи в форме платных медицинских услуг. Если работодатель не заключил такого договора, то оформление ДМС для иностранных граждан с трудоустройством в РФ становится обязательным.

Оформление полиса

Оформление корпоративного полиса ДМС – забота работодателя. Повлиять на условия страхования сотрудник не может, если он не входит в число топ-менеджеров компании. Но ему нужно знать, что с определённой даты он включён в договор страхования и может рассчитывать на получение медуслуг по ДМС. 

Чтобы получить индивидуальный полис ДМС, физическому лицу следует обратиться в страховую компанию. В последние годы страховщики предоставляют возможность заказать полис медицинского страхования через интернет. Оформить ДМС онлайн можно на официальном сайте страховщика. У каждой страховой свой алгоритм заказа, он может включать указание населённого пункта, выбор программы страхования и дополнительных опций, заполнение анкеты, включая указания подробных сведений о состоянии здоровья. 

Марина Аксёнова

Юрист, автор сайта

Комментарий эксперта

Заявка может быть снабжена калькулятором, в нём отображается стоимость ДМС на год (по умолчанию срок действия полиса – 1 год) для заданных исходных данных. Если она окажется слишком высокой, её можно снизить, отключив часть возможностей. Цена программы ДМС в самом скромном варианте составляет порядка 20 тыс руб. В неё входит, как правило, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в некоторых случаях вызов врача на дом и скорая помощь. Если добавить в программу экстренную госпитализацию, стоматологию, вакцинацию и другие опции, то стоимость полиса, в зависимости от покрытия, вырастет в 3-5 раз.

Способы снизить стоимость полиса ДМС (выбрать эконом-вариант страхования):

• оценить страховые риски и включить в страховку те из них, которые являются приоритетными;
• отказаться от стоматологии и других медуслуг, которые можно получить по ОМС в приемлемом качестве;
• включить в полис не топовые, а обычные клиники для получения медуслуг;
• оформить страховку с франшизой, предусматривающей покрытие части расходов на лечение собственными средствами.

Каков порядок действий для получения медицинской помощи

Порядок действий для организации лечения по ДМС имеет свои особенности, которые мы проиллюстрируем на примере страховой программы от компании Росгосстрах:

• при возникновении страхового случая, то есть необходимости обращения в медучреждение за помощью, застрахованное лицо должно сообщить об этом в страховую компанию, уведомить о случившемся и получить консультацию специалиста по порядку получения медицинской помощи;
• для визита в медучреждение взять с собой паспорт, полис ДМС, имеющиеся медицинские карточки, выписки и справки;
• если медучреждение отказывает в оказании помощи по ДМС в целом либо по отдельным процедурам, следует связаться со страховой компанией и уведомить её об этом, специалист компании будет решать вопрос с медучреждением напрямую;
• оплата услуг по ДМС производится страховой компанией, пациент в финансовых расчётах не участвует (возможно и другая схема, когда застрахованный оплачивает медуслуги самостоятельно, а затем страховщик на основании представленных документов возмещает расходы).

Плюсы и минусы ДМС

В заключение обзора перечислим плюсы и минусы добровольного медицинского страхования. Основными преимуществами страхования здоровья на основе ДМС являются:

• возможность получения медуслуг, не предусмотренных ОМС;
• стоимость полиса ДМС ниже, чем стоимость платных услуг при их прямой оплате;
• качество медуслуг по ДМС выше, чем по ОМС.

Недостатки ДМС:

• сотрудник организации, включённый в корпоративный полис ДМС, не может влиять на условия страхования (перечень страховых случаев и медучреждений, страховая сумма);
• страховые компании неохотно оформляют индивидуальные полисы ДМС, устанавливают высокие тарифы, вводят повышающие коэффициенты.